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      新聞動態
      公司新聞
      全民戰“疫”(四)同呼吸共命運:咯血病例的介入治療
      發布時間:2020-03-23 屬于:公司新聞

      全民戰“疫” 同呼吸共命運:咯血病例的介入治療


      前言

      《全民戰“疫”》系列線上公益直播,是埃普特醫療針對新冠肺炎疫情期間,特別推出的介入醫者線上交流欄目。每期邀請多地介入科醫務工作者,分享各地疫情防控管理措施,交流介入科臨床診療經驗。


       東山講堂,取名自“東山書院”,書院始建于1895年 ,歷史悠久,毛澤東、譚政、陳賡等英才輩出,具有光榮的革命傳統。書院位于湖南省湘鄉市,也是湖南埃普特醫療器械有限公司的總部所在。秉承“教之以實事,程之以實功” ,東山講堂旨在幫助介入工作者,有效落實疫情防控,同時停工不停學,有條不紊開展臨床診療工作??毓芾泶胧?,交流介入科臨床診療經驗。旨在幫助介入科醫務工作者們,有效落實疫情防控,同時停工不停學,有條不紊開展臨床診療工作。


      2020年3月20日,由湖南埃普特醫療器械有限公司主辦的《全民戰“疫”同呼吸 共命運》線上直播,特邀來自貴州、甘肅、江西、山東、湖北、河南6省介入科專家,交流目前醫院門診手術現狀及復工建議,解讀咯血治療專家共識,探討規范開展咯血的血管內栓塞治療,支氣管咯血的栓塞介入治療,支氣管動脈栓塞并發癥的防治,并與在線網友互動,進行熱點問題解答。

            

      掃描二維碼,觀看會議回放

      本次會議由貴州醫科大學附屬醫院周石教授蘭州大學第一醫院王文輝教授主持。周石教授在開場致辭中提到,目前疫情相對穩定,作為醫務工作者需要同時兼顧抗疫和復產工作,本次通過線上直播的形式,在保障安全的前提下,促進醫務工作者的學習與交流。王文輝教授介紹咯血是介入科常見病癥之一,它起病兇,病情急,死亡率高。內科保守治療效果往往不理想,外科手術治療針對性較差,死亡率和并發癥發生率都較高。如今隨著介入放射學的不斷發展前進,動脈栓塞的介入治療成為治療咯血的有效治療手段。希望通過今天的分享與討論,幫助我們在臨床實踐中更好進行相關疾病的治療,為患者提供有效的救治。


      醫院門診手術現狀及復工建議

      汪立明教授:山東省胸科醫院是省級定點醫院,本次主要承擔了省內重型和危重型新冠病例的救治工作,累計救治70余例,截至目前本土病例已清零,還剩一位輸入病例在院治療。疫情期間,介入科接診有一定限制,但咯血等急診病人的救治從未停止,1月至今接診約百余例咯血病人,占介入科手術量的大多數。

      許玉華教授:江西省胸科醫院與山東省胸科醫院是兄弟醫院,也是本次疫情的重救治醫院,醫院專門清空兩棟樓,專門用于新冠患者的救治,累計收治病例60余例,3月11日病例清零。關于介入科的工作,1月至今開展介入手術120余臺,其中咯血病例占90%左右。疫情期間,患者來介入科就診后,安排兩位醫生,分別對患者及其家屬進行病史及流行病學篩查,對于普通病例,采取二級防護,疑似病例采取三級防護,在保障疫情防控的基礎上,給患者及時的救治。

      龍清云教授武漢是本次疫情的重災區,武漢大學中南醫院也參與到了這次疫情的救治工作中。在疫情爆發初期,醫院建議運用CT檢查輔助診斷,篩查新冠肺炎病例,為特殊時期下疫情防控提供了有效手段。疫情期間,介入科正常接診急診病例,滿足患者救治需求。期間還為一位新冠肺炎確診病例進行了介入手術。

      任克偉教授本次疫情河南省病例相對較多,鄭州大學第一附屬醫院主要負責收治重癥病人,目前省內病例也已清零,還有部分輸入病例在院治療中。年初以來介入科工作穩步進行,累計收治患者300余例。

      周石教授本次疫情中,貴州省新冠病例較少,貴州醫科大學附屬醫院介入科急診工作正常開展,為配合疫情防控,擇期手術安排較少。

      王文輝教授蘭州大學第一醫院是新冠肺炎定點醫院,目前在治病例主要為輸入病例。醫院介入急診正常收治,病人數量是平日的50%左右。



      許玉華教授:咯血治療專家共識解讀

      2020年1月,中國呼吸與危重監護雜志發布最新版《咯血診治專家共識》,此版共識由北京醫師協會呼吸內科??漆t師分會咯血治療專家共識編寫組編寫。許玉華教授從咯血的定義、咯血量的判斷、鑒別診斷、咯血的病因、病史詢問、體格檢查、輔助檢查、臨床在診斷思維與路徑、治療、病例分享多角度進行解讀。


      診斷:確定咯血的病因和過程涉及許多復雜的素, 在這個過程中始終要貫徹“系統、有序、快捷、準確”這八字方針。

      治療:應根據患者病情嚴重程度和病因確定相應的治療措施,包括止血、病因治療、預防咯血引起的窒息及失血性休克等。

      推薦治療:

      1.內科治療:1)藥物治療(治療垂體后葉素、酚妥拉明、氨基己酸、血凝酶、維生素K1、安絡血等);2)輸血;3)抗感染。

      2.介入治療:TAE、PAE,目前已廣泛用于大咯血的治療(安全、高效、微創、精準)

      3.經支氣管鏡治療:可以清除氣道內的積血,防治窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發癥;在鏡下可用氣囊壓迫、熱止血、激光止血及使用止血藥物

      4.手術治療:有引起窒息先兆而出血部位明確且沒有手術禁忌證者,可考慮急診手術止血

      5.并發癥的防治:咯血并發癥主要有窒息、失血性休克、吸入性肺炎和肺不張等,應注意及時通暢氣道、擴容、抗感染等。


      最后,許教授表示,期待同行早日出版咯血介入診療規范。

      汪立明教授:規范開展咯血的血管內栓塞治療


      咯血病理基礎

      1.破裂性出血:1)腫瘤血管床/肺動靜脈;2)支氣管動脈分支;3)肺動脈損傷papa;4)PAVM;

      2.漏出性出血:1)PAVM;2)BPS(體-肺循環分流);3)心源性


      栓塞劑選擇

      惡性腫瘤介入治療主要目的是使腫瘤組織缺血性壞死,與腫瘤的介入治療不同,咯血的介入治療主要目的是降低壓力。治療中栓塞劑的常用選擇有:

      • PVA:大多數體動脈,特別是BPS

      • 明膠海綿:可吸收

      • 微球:肺癌咯血、高度提防異位栓塞

      • 彈簧圈:保護性栓塞、PA分支(注:彈簧圈無助于鞏固栓塞效果,后期介入增加障礙)

      • 液體栓塞劑:慎重應用

      咯血復發分析

      • 遺漏責任血管

      • 血管再通:栓塞劑吸收;栓塞顆粒聚團:微導管、導管勿嵌頓

      • 疾病進展:感染未控制;腫瘤進展; BPS形成基礎導致復發成為必然:通氣-血流比例失調假說,毀損肺為代表

      小結

      • 支氣管動脈解剖:L2R2、EBA

      • 支氣管動脈造影導管:首選C3、C2

      • 危險血管:脊髓動脈、竇房結動脈、交通血管

      • 非支氣管性體循環動脈(NBSA):胸膜粘連與肺韌帶動脈

      • 肺動脈假性動脈瘤:空洞、毀損、真菌、肺癌、肺膿腫

      • 術前CTA:能做、會看

      • 栓塞順序:先全面造影,后逐支栓塞

      • 咯血病理基礎:漏出性出血為主

      • 栓塞劑選擇:首選PVA

      • 遠期療效:正確認識復發病例


      龍清云教授:支氣管咯血的栓塞介入治療

      BAE在急、慢性大咯血的治療中發揮著越來越重要的作用,且大多數學者推薦為首選治療方法。

      栓塞策略分析

      1.栓塞水平對栓塞效果影響

      • 毛細血管水平栓塞側枝循環較難建立、可致靶器官壞死;

      • 小動脈水平栓塞側枝循環較易建立、多不造成靶器官壞死;

      • 主干栓塞其分支血壓馬上降低、側枝循環極易建立、極少造成靶器官壞死;

      2.栓塞策略

      • 支氣管動脈末梢栓塞及主干栓塞;

      • 肋間動脈局部栓塞或主干栓塞;

      • 胸廓內動脈局部栓塞。

      栓塞劑選擇

      • 栓塞病變血管增生不明顯、未見明顯BA與肺循環間分流者或經濟能力低者選用單純明膠海綿栓塞;

      • 小血管病變嚴重者,如血管增生嚴重(尤其是遠端血管)、B-P分流等,選用KMG或PVA顆粒栓塞及明膠海綿雙重栓塞;

      • 病變血管主干擴張明顯(主干直徑≥6mm)或存在動靜脈畸形、動脈瘤者采用明膠海綿顆粒及彈簧圈雙重栓塞;

      • 不要單獨用彈簧圈。

      BAE注意事項

      • 盲目追求將導管插至出血部位,會引起前向的血流減少,增加栓塞劑返流的危險性;

      • 在介入過程中應(1)盡可能探明供血動脈條數,予以栓塞;(2)每次動脈栓塞時應及時造影,隨時調整導管頭的位置(3)在支氣管動脈-肺動脈分流時慎用明膠海綿顆粒栓塞,以防止細小海綿顆粒隨肺動脈循環流入肺內,造成肺栓塞,此時采用明膠海綿條栓塞則較安全;

      • 栓塞 BA 后應行靶血管造影,充分顯示血管栓塞后的顯影情況,如 BAG 時顯示中斷,證明栓塞成功,否則采取補救措施或更換栓塞劑再行栓塞,直至將靶血管完全栓塞為止;

      • 注意導管頭深入靶血管的位置及靶血管有無脊髓動脈分支,嚴防栓塞劑造成脊髓損傷;

      • 術后應用抗生素治療3天,同時囑患者輕咳,防止栓塞劑脫落。


      任克偉教授:支氣管動脈栓塞并發癥的防治

      支氣管動脈栓塞主要并發癥有:

      1.一般并發癥:1)栓塞后綜合征;2)穿刺并發癥

      2.嚴重并發癥:1)脊髓損傷;2)支氣管動脈損傷;3)食管損傷;4)支氣管損傷;5)皮膚損傷

      3.異位栓塞:1)腦栓塞;2)肺栓塞;3)心肌梗塞。

      脊髓損傷

      • 原因:1)解剖學因素;2)藥物因素:對比劑、化療藥物、栓塞劑;3)操作因素;

      • 臨床表現:1)背部疼痛;2)雙下肢肌肉痙攣;3)大小便失控;4)感覺功能障礙;5);呼吸困難

      • 類型:1)短暫性下肢麻痹;2)截癱;

      • 治療:1)停止操作;2)擴容;3)減輕水腫;4)營養神經;5)納洛酮;6)腦脊液置換;7)理療;

      • 預防:1)控制造影壓力;2)避免導管嵌頓;3)操作輕柔;4)微導管越過根髓動脈開口;5)利多卡因誘發;6)栓塞劑選擇;7)3D造影;


      腦栓塞

      • 原因:1)技術因素;2)栓塞劑選擇;3)體動脈-肺靜脈瘺;4)異常吻合;

      • 防治:1)內科治療;2)選擇合適栓塞劑;3)時刻監視;4)異位起源要超選;


      支氣管動脈損傷

      • 原因:1)暴力操作;2)造影損傷;3)藥物毒性;4)栓塞劑(酒精);

      • 防治:1)擴張血管藥物;2)熟悉解剖;3)嚴格控制造影壓力。



      尾聲

      會議的尾聲,王文輝教授代表參會嘉賓總結道,在這樣的特殊時期下,我們利用網絡直播的形式召開了本次會議,希望能為規范咯血治療,防范治療風險,提高治療質量提供有效的臨床工作建議。目前國內疫情已得到非常好的控制,在此祝愿武漢人民健康平安,全國人民健康平安,祝醫務工作者們健康平安!



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